经括约肌肛瘘是临床养息难度较高的肛瘘类型，养息计谋需在病灶根治与肛门功能保护之间已毕合理均衡。传统切开挂线术疗效信得过，但以毁伤肛门外括约肌为代价，术后肛门失禁风险较高。
在本文中，锋哥系统归来了经括约肌肛瘘切除辘集外括约肌重建术的手术妥贴证、操作要点及技能细节。该术式在完整切除瘘管的基础上，对离断的外括约肌进行一期征战重建，以期达到根治病变与保护功能的双重见识。伙同临床陶冶与现存循证医学凭证，本文建议标准化操作历程，为国内结直肠肛门外科大夫提供参考。
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（文中不雅点代表原作家个东说念主，特此声明！）
正文↓↓↓
1 小序
肛瘘是肛管与肛周皮肤之间形成的病感性格外通说念，东说念主群年发病率约为1.04~2.32/万东说念主，男性发病率高于女性，男女比例约2:1。现在国际公认的Parks分类将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型及括约肌外型，其中经括约肌肛瘘占比为20%~45%[1]。该类型肛瘘瘘管穿越内、外括约肌，剖解复杂、处理难度大，术后肛门功能毁感冒险较高，是结直肠肛门外科的临床难点之一。
张开剩余91%经括约肌肛瘘的传统经典术式为切割挂线术，其通过橡皮筋慢性切割作用逐渐离断括约肌，可在一定进度斥责即刻肛门失禁风险，但仍以括约肌贯穿性碎裂为最终收尾，术后肛门功能损害难以幸免。多项询查标明，切割挂线术后患者Wexner失禁评分显贵高于保留括约肌术式[2]。如安在确保肛瘘根治率的前提下最大收尾保护肛门括约肌功能，已成为临床养息的中枢问题。
比年来，保留括约肌术式如括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、推移黏膜瓣术（ERAF）等逐渐开展并取得践诺，但千般术式均存在一定妥贴证与局限性[3]。LIFT术需在括约肌间沟平面操作，对瘘管位置偏高、纤维化严重者技能难度较大；推移黏膜瓣术在复发性肛瘘或肛管重度纤维化患者中，难以制备血运细密、无张力的黏膜瓣，临床诈欺受限。基于上述临床需求，笔者在试验中逐渐优化并标准经括约肌肛瘘切除辘集外括约肌重建术。该术式在完整切除瘘管的同期一期重建离断的外括约肌，兼顾病灶根治与括约肌剖解及功能完整性，为经括约肌肛瘘（外括约肌深层及以下水平）的养息提供一种更为合理的聘请。
2 手术旨趣与妥贴证
2.1 手术旨趣
经括约肌肛瘘切除辘集外括约肌重建术的中枢思制包括三方面：一是透顶切除瘘管及周围纤维化炎性组织，取销感染灶；二是沿外括约肌肌纤维走行纵向切开括约肌，充分泄漏并完整切除瘘管；三是瘘管切除后，将离断的外括约肌断端行无张力端端吻合，重建括约肌环的剖解贯穿性。
该术式的表面基础在于，肛门外括约肌属横纹肌组织，再生与愈合才气较强，在无张力、无感染要求下进行端端吻合可已毕一期愈合，其理念与海外开展的高位复发性肛瘘切除辘集一期括约肌成形术相一致[4]。与传统切割挂线的慢性离断容貌不同，本术式接受主动切开、一期征战的计谋，可减少长期挂线所致难堪、组织纤维化及愈合延长等风险。
2.2 妥贴证与禁忌证
妥贴证
①适当Parks分类的经括约肌肛瘘，瘘管走行位于外括约肌深层及以下水平[1]；
②初发性肛瘘或非急性期复发性肛瘘；
③术前肛门功能基本正常或轻度受损（Wexner失禁评分≤5分）；
④术前盆腔MRI或经直肠超声明确瘘管走行、分支及内口位置。
相对禁忌证
①肛周脓肿急性期，宜先行脓肿引流，待炎症步调后从头细则性手术；
②克罗恩病关联性肛瘘[6]；
③结核、HIV感染等特异性感染所致肛瘘；
④严重糖尿病、凝血功能清贫等手术高危身分未取得步调者；
⑤术前已存在重度肛门失禁（Wexner失禁评分＞10分）。
3 术前评估
3.1 影像学评估
术前对瘘管剖解结构的精确判断是手术到手的关节。笔者推选惯例行肛管MRI检讨（部分接受肛瘘的三维建模技能），其对瘘管走行、内口定位、分支脓肿及与括约肌复合体的剖解关系骄横明晰，具有病笃劝诱价值。关于无法完成MRI检讨者，可接受经直肠三维超声（3D‑EAUS）看成替代检讨。现存凭证标明，MRI及经直肠超声均能较为准确地态状肛瘘剖解结构[3]。
3.2 肛门功能评估
术前惯例行肛门指检，评估肛管静息张力及主动收缩功能。建议接受Wexner失禁评分系统进行量化评估，树立术前功能基线，为术后疗效对比提供依据。对存在归隐性肛门功能不全者，可进一步碾儿肛门直肠测压检讨。
4 手术操作要点
4.1 麻醉与体位
接受蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞麻醉。患者取截石位/俯卧折刀位，充分泄漏肛门及肛周术野。该体位利于术中操作，牛牛游戏且在出血情况下仍可保握术野明晰。
4.2 瘘管定位与标志
术中可经外口注入亚甲蓝溶液，不雅察并细则内口位置。以弯探针或瘘管探子自外口良善探入，沿瘘管走行良善探查并从内口穿出，操作需良善，幸免暴力探查变成假说念。明确瘘管走行后，以电刀标志拟切开的皮肤及皮下组织旅途。
4.3 瘘管切除与外括约肌切开
沿标志线切开皮肤及皮下组织，逐层泄漏外括约肌束。经括约肌肛瘘瘘管多穿行于外括约肌浅、深部之间，术中需仔细辨别肌纤维走行，纵向切开外括约肌，切开长度以能完整泄漏并切除瘘管为宜，一般步调在2.5~3.0 cm。切开时发奋切缘整王人，为后续重建创造细密要求，如下图所示。
图（1）：败露瘘管及肛门外括约肌浅部↑↑↑
图（2）：术中仔细辨别肌纤维束走行↑↑↑
图（3）：纵向切开外括约肌浅部↑↑↑
外括约肌切开后，以血管钳沿瘘管壁仔细分袂周围纤维粘连组织，王者荣耀比赛投注将瘘管完整游离。关于瘘管与括约肌粘连细致者，可紧贴瘘管壁锐性分袂，提防保护正常肌纤维。游离规模以完整切除瘘管为度，幸免过度剥离。
图（4）：游离规模以完整切除瘘管为度↑↑↑
关节要领领导：分袂时应紧贴瘘管外壁，保留正常肌组织以利于重建时对合。
图（5）：游离时应该紧贴瘘管壁↑↑↑
4.4 内口处理
内口多位于齿状线水平，经括约肌肛瘘以内口位于肛管后壁及侧壁多见。以组织钳拿起内口周围黏膜，沿内曲直落行梭形切除，切除规模包括内口及周围炎性组织，深达内括约肌浅层。切除后以3‑0可罗致线终止缝合内括约肌层，闭合内口缺损，提防：在肛缘处须预留小规模缺损，以浮浅引流（特等病笃）。
图（6）：游闭合内口缺损↑↑↑
4.5 外括约肌重建
瘘管完整切除后，接受3‑0可罗致缝线行外括约肌端端吻合。重建要点如下：
①确保断端对合整王人，无扭转、无错位；
②缝合张力适中，在无张力现象下完成吻合；
③接受终止缝合容貌；
④一般缝合2~3针，针距约0.5cm即可达到可靠对合；
⑤肛门筋膜（GARG筋膜）需单独缝合；
⑥缝合后确保三处引流口通达：即内侧引流、中央引流、外侧引流的通达。
图（7）：肛门外括约肌重建↑↑↑
图（8）：肛门筋膜的重建↑↑↑
图（9）：肛门筋膜的重建↑↑↑
若组织缺损较多导致吻合张力偏高，可适当游离括约肌断端周围组织以减张，必要时可伙同周边组织加强征战。
4.6 创面处理
括约肌重建完成后，以生理盐水及稀释碘伏反复冲洗术野，括约肌浅层以下的创面给以通达引流，填入凡士林纱布，保握引流通达。
5 术后搞定
5.1 惯例处理
术后惯例诈欺抗生素1天（视感染情况可延长至2天~3天），贪污切口感染。术后24小时内适当步调排便，可给以流质饮食或者肠内养分制剂。72小时后复原普通饮食，并保握大便柔嫩通达。术后第2天运行换药，逐日1~2次，保握创面清洁。
5.2 创面不雅察与并发症处理
术后密切不雅察切口愈合情况，要点监测：
①切口有无红、肿、热、痛等感染景色；
②重建括约肌区域有无格外压痛或波动感；
③肛门指检评估重建括约肌张力及有完好意思损。
如出现切口感染、皮缘坏死或括约肌吻合口裂开等并发症，应实时处理，必要时行切开引流。
5.3 功能康复
术后2周运行劝诱患者进行肛门括约肌功能锻真金不怕火，以主动收缩‑缩小试验为主，逐日3次，每次10~15分钟，有助于促进括约肌吻合口愈合及功能复原。术后3个月、6个月及1年依期随访，接受Wexner失禁评分评估肛门功能变化。
6 疗效评价与临床价值
6.1 关联临床依据
国内多项临床询查标明，肛瘘切开辘集括约肌修补术在保护肛门功能方面具有明显上风。杭州市第三东说念主民病院一项纳入300例括约肌间肛瘘患者的对照询查骄横，与单纯肛瘘切开术比拟，辘集括约肌修补术术后肛管静息压、最大收缩压及最长收缩期间均显贵普及，肛门失禁发生率（2.0% vs. 12.7%）和锁孔无剃头生率（1.3% vs. 10.0%）均显贵斥责[5]。
徐民民等比较了4种术式养息高位经括约肌肛瘘的收尾，发现切割挂线组术后Wexner失禁评分显贵高于保留括约肌各组，而各组颐养率及复发率无显贵各异，领导保留括约肌术式可在不斥责根治收尾的前提下更好地保护肛门功能[2]。
6.2 本术式初步临床试验
笔者诈欺该术式养息经括约肌肛瘘（外括约肌深层及以下水平）55例，术后随访18个月，颐养率为98.4%，复发率为1.6%，术后Wexner失禁评分较术前无显贵升高（3.1±1.2 vs. 2.8±1.0，P＞0.05）。初步不雅察骄横，该术式在保证根治收尾的同期，对肛门功能具有细密的保护作用。
6.3 本术式临床上风
与传统切割挂线术比拟，经括约肌肛瘘切除辘集外括约肌重建术具有以下上风：
①一期征战括约肌，减少慢性切割所致难堪与纤维化，裁减愈合期间；
②复原外括约肌剖解贯穿性，最猛进度保护肛门节制功能；
③在直视下完整切除瘘管，根治性信得过，斥责病灶残留与复发风险；
④妥贴证较广，可用于初发性及部分合适的复发性经括约肌肛瘘。
⑤与LIFT、推移黏膜瓣等术式比拟，本术式操作相对直不雅、学习弧线较短，无需特殊器械，便于鄙人层病院践诺。关于局部纤维化较重、剖解结构参差的复发性肛瘘，本术式较推移黏膜瓣术更具可行性。
6.4 局限性及提防事项
本术式也存在一定局限性：关于瘘管穿越外括约肌深层以上的高位经括约肌肛瘘，重建后吻合口张力较高，愈合风险加多；局部存在急性感染或平日纤维化者，括约肌断端吻合质地难以保证；术者需具备塌实的肛管剖解学学问和精细的外科操作手段。
7 结语
经括约肌肛瘘的养息中枢在于透顶取销病灶并最大收尾保护肛门功能。肛瘘切除辘集外括约肌重建术将病灶根治与功能保护有机伙同，在完整切除瘘管的同期一期重建外括约肌，已毕了剖解征战与功能保护的融合。
经括约肌肛瘘切除辘集外括约肌重建术适当当代外科微创化和功能保护的理念。关于适当妥贴证的经括约肌肛瘘患者，可将其看成优先聘请的术式之一。期待明天开展更多高质地前瞻性立时对照询查，进一步明确其远期疗效并鼓吹该术式的标准化践诺诈欺。
参考文件
[1] PARKS A G， GORDON P H， HARDCASTLE J D. A classification of fistula-in-ano[J]. British Journal of Surgery， 1976， 63(1): 1-12.
[2] 徐民民， 谷云飞， 杨柏霖， 等. 4种手术形式养息高位经括约肌肛瘘的比较[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2016， 23(2): 201-205.
[3] XIAO J， SANTOS E， BONSU N Y， et al. Anal fistula: from diagnosis and classification to surgical management[M]//Anorectal Disorders: From Diagnosis to Treatment. London: IntechOpen， 2024.
[5] 何晓明， 金永军， 王磊， 等. 肛瘘切开辘集肛门表里括约肌修补术养息括约肌间瘘的疗效询查[J]. 浙江医学， 2022， 44(15): 1620-1624.
[6] GELTZEILER C B， WIEGHARD N， TSIKITIS V L. Recent advances in the surgical management of perianal fistula in Crohn's disease[J]. Annals of Gastroenterology， 2014， 27(4): 320-330.
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